Penatalaksanaan

ATELEKTASIS

Menurut Smeltzer (2002), tujuan penatalaksanaan atelektaksis adalah untuk memperbaiki ventilasi dan membuang sekresi. Beberapa penatalaksanaan pada klien atelektasis yang biasanya di lakukan adalah :

PNEUMONIA

Penatalaksanaan

1.   Terapi suportif umum

a.  Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80 – 100 mmHg atau saturasi 95 – 96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah.

b.   Humidifikasi dengan netribulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme

c.    Pengaturan cairan.

e.   Ventilasi mekanis.

2.   Antibiotik

      Dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.

- Penisilin G dosis tinggi 6 – 12 juta unit/hari

- Ampicilin/Amoxicilin 3 – 4 x (500 – 1000) mg/hari

- Eritromicin 3 – 4 x 500 mg/hari

- Sefalosporin dosis sesuai jenis preparat

- Cotrimoxazol 2 x (1 – 2) tablet

- Dapat pula diberi klindamycin selama 1 hingga 2 minggu.

Prognosis Pneumonia Aspirasi

Prognosis sangat ditentukan oleh tingkat keparahan pneumonia, jenis organisme yang menginvasi, dan luas area paru yang terlibat. Jika terus dibiarkan maka akan berkembang pada kegagalan respirasi yang akut dan fatal yang bisa menyebabkan kematian.

Komplikasi Pneumonia Aspirasi

•    Penyebaran infeksi secara hematogen (bacteremia)

•    Penurunan tekanan darah

•    Syok

•    Acute Respiratory Distress Syndrome

•    Pneumonia dengan abses paru

PENATALAKSANAAN

• CHF akut - pasien dipersilakan duduk tegak bila tidak mengalami hipotensi. Oksigen: segera ambil gas darah arteri pada suhu kamar, kemudian pasang masker pada 60%; intubasi bila terjadi gagal ventilasi atau bila pasien mengalami sianosis secara progresif dan status mentalnya menurun.

- Tangani iskemia miokard bila ada indikasi. Berikan morf in, nitrogliserin, dan diuretik per IV (furosemid) bila tidak ada hipotensi bermakna.

Pertimbangkan inotropik (dobutamin, dopamin) intravena (IV)—gunakansegera bib
terdapat hipotensi. Bila perlu, ganti dengan nitrat IV bila terdapat tahanan vaskular
perifer   yang   tinggi (hipertensi).   Nitrogliserin   lebih   aman   dari   nitroprusida.

Pompa baton intra-aorta diindikasikan bila terdapat hipotensi yang sulit ditangani
(syok kardiogenik), iskemia yang sulit ditangani dalam persiapan untuk graft pintasan
koroner emergensi (CABG), atau regurgitasi mitral akut dalam persiapan untuk

perbaikan atau penggantian katup peroperatif.

Kateterisasi koroner dan angioplasti baton atau CABG darurat digunakan pada pasien iskemia tertentu.

• CHF kronis Penata la Icsanaan definitif pada penyebab yang mendasarinya adalah optimal. Modifikasi gaya hidup dengan pembatasan asupan garam, olah raga, dan pendidikan mengenai pemantauan gejala (menimbang badan setiap hari, dispnea, edema, nyeri dada) d rekomcndasikan. Diuretika, inotropik, inhibitor ACE, dan penyekat beta merupakan terapi utama untuk CHF.

1) Diuretika: Ft, rosemid masih merupakan diuretika yang paling umu m dipakai bersama dengan bumetanid atau torsemid. Diuretika jelas memperbaiki intoleransi terhadap olah raga dan edema, tetapi ketidakseimbangan elektrolit dan efek buruk pada  lipid  serum  dan  glukosa  harus  diperhatikan.  Spironolakton  telah  terbukti mengthangi mortalitas pada CHF berat.

2) Inotropik:

a)  Digoksin  meningkatkan  toleransi  olah  raga,  meningkatkan  curah  jantung,
memperlambat perkembangan CHF, menurunkan aktivitas saraf simpatis dan RAA,
dan memperbaiki kualitas hidup pada pasien tertentu. Dapat menurunkan mortalitas
bila digunakan bersama dengan inhibitor enzim pengonversi angiotensin (ACE),

tetapi, mortalitas bisa meningkat pada pasien yang digoksinnya dihentikan. Sangat
penting untuk terus memeriksa kadar darah danmeng,hindari hipokalemia (aritmia).

b) Inhibitor fosfodiesterase (milrinon, amrinon, enoksimon, piroksimon) memiliki
manfaat jangka pendek terhadap curah jantung dan toleransi olah raga; keamanan
jangka panjangnya masih belum jelas, termasuk peningkatan mortalitas, hipotensi dan alergi.

c) Agonis adrenergis (dobutamin atau xamoterol IV intermiten) memiliki manfaat
jangka pendek, tetapi menyebabkan peningkatan mortalitas; levo-dopamin oral masih

dalam  penelitian.

d)  Inotropik  baru,  seperti  vesnarinon,  flosequinan,  dan  pimobendan,  tampak
menjanjikan namun keamanan jangka panjangnya masih belum bisa  dipastikan.

3) Inhibitor ACE dan penyekat reseptor angiotensin II memengaruhi manifestasi
hemodinamik dan neurohumoral CHF dengan perbaikan gejala dan ketahanan hidup.
Sebagian besar ditoleransi dengan baik, kecuali untuk dosis pertama hipotensi, batuk
(terutama dengan kaptopril), dan risiko disfungsi ginja I pada beberapa pasien.

4) Penyekat-beta (carvedilol, metoprolol, bucindolol, labetalol) meningkatkan fraksi ejeksi, menurunkan tonus simpatis dengan vasodilatasi dan menurunkan konsumsi oksigen miokard, dan menurunkan remodeling ventrikel. Carvedilol mulai muncul sebagai   obat   pilihan   dengan   penunman   mortalitas   secara   bermakna   dan perbaikangejala. Penyekat beta dosis tinggi dapat mengakibatkan edema paru; dosis rendah menyebabkan pemburukan klinis dalam 4 sampai 10 minggu pertama dengan perbaikan sekitar 10 sampai 12 minggu.

Obat lain:

1) Nitrat juga memperbaiki manifestasi hemodinamik dan neuro-hormonal CHF. Nitrat berhubungan dengan sakit kepala yang bermakna dan toleransi memerlukan pendosisan yang intermiten.

2)  Calcium  channelblockers  Penghambat  saluran  kalsium (amlodipin,  felodipin) mungkin bermanfaat pada disfungsi diastolik dan disfungsi sistolik stadium akhir.
Generasi  pertama  penyekat  kalsium  meningkatkan  aktivitas  simpatis  dan  tidak
mengurangi mortalitas pada CHF, tetapi obat yang terbaru ini tidak menyebabkan
takikardia refleks dan dapat memperbaiki aspek neuro-hormonal, hemodinamik dan
gejala CHF.

3)  Anti-aritmia  secara  umum  tidak  diindikasikan  meskipun  insidensi  kematian mendadak pada CHF tinggi; baik penyekat beta maupun inhibitor ACE mengurangi ektopi ventrikel. Amiodarone merupakan satu-satunya anti-aritmia yang berhubungan dengan   penunman   mortalitas.   Defibrilator   yang   dapat   diimplantasikan   harus dipertimbangkan path pasien berisiko tinggi.

4) Antikoagulan diindikasikan bila terdapat fibrilasi atrial, penyakit katup, atau diketahui ada trombus intraventrikular. Sequential pacing dapat meningkatkan curah jantung pada pasien tertentu. Pembedahan untuk CHF meliputi transplantasi jantung dan kardiomioplasti.

Prinsip penatalaksanaan gagal jantung :

- Menurunkan kerja jantung

- Meningkatkan curah jantung

- Kontraktilitas miokard

- Menurunkan retensi garam & air

Tirah baring :

Dengan   inaktivitas    (tirah   baring)   diharapkan   kebutuhan   pemompaan   jantung

diturunkan. Tirah baring merupakan bagian penting dari pengobatan gagal jantung
kongestif. Selain untuk menurunkan kebutuhan pemompaan jantung, juga membantu untuk menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume intravascular melalui induksi diuresis berbaring. Penelitian tirah baring  yang lama telah menunjukkan bahwa dalam 24-72 jam inaktivitas   terdapat   penurunan   volume   plasma             300ml   atau   lebih   sehingga menstimulasi reseptor regangan atrium yang mendeteksi peningkatan volume darah yang kembali ke sisi kanan jantung, yang akan tersisih di ekstremitas bila pasien berdiri. Reseptor ini kemudian ―turn off‖ produksi hormone diuretic dan diuresis terjadi. Hal tersebut membantu dalam menurunkan beban volume yang ada untuk mengisi  jantung,  akibatnya  membantu  penurunan  dilatasi  ruang  jantung  dan memberikan status kompensasi.

Obat yang perlu diberikan :

1. Diuretik : seperti laxic, furesemid/furamid dll

- Fungsi : menurunkan pre load & kerja jantung

- Proses : Diuretik membiarkan ginjal mengekskresikan natrium dan air dengan cara menurunkan volume darah, menurunkan kongesti pulmonal

Diuretik Menghambat ADH disekresikan Tubulus ginjal menghambat reabsorbsi sodium & air Sodium di luar sel berlebihan U/keseimbangan Kalium keluar sel Hypokalemia ( perlu diberi asupan kalium )

- Diberikan bersama dengan digitalis untuk mencegah toksisitas digitalis ( mabuk,
muntah, pandangan kacau, bersifat laxative, peningkatan sekresi urin, objek kuning
dan hijau ). Hal ini disebabkan karena digitalis tidak bisa diberikan dalam dosis besar
dan cepat sehingga dibutuhkan juga diuretic untuk menurunkan beban jantung yang
berat

2. Digitalis : digoxin, digitoxin

-  Obat  utama  untuk  meningkatkan  kontraktilitas  jantung.  Obat  inotropik  ini mempunyai  efek  toksik  bila  diberikan  dalam  dosis  besar  dan  cepat  karena  ia memperbaiki kontraktilitas jantung dengan ATP-ase di sel membran jantung sehingga kebutuhan akan oksigen dan glukosa meningkat (efek toksik)

- Proses : Digitalis Memperbaiki kontraktilitas jantung dengan :

- ATP-ase di jantung ( dalam sel membrannya)

- Menyediakan kalsium untuk kontraksi Meningkatkan kontraksi jantung dengan
mengosongkan secara komplet Meningkatkan strok volume Memperbaiki cardiac
output Dengan memperbaiki perfusi ginjal Menurunkan sekresi rennin Hasilnya:
menurunkan pre load & after load sehingga mengurangi beban kerja jantung

- Digitalis selalu mempuyai efek elektrofisiologis jantung dengan konduksi ringan
melalui AV node ….lama kelamaan heart rate menurun dan oksigen tubuh semakin
menurun

3. Dopamin : dobutamin

- Dalam dosis 2,5-5,0 mg/kg akan merangsang …adrenergic, …. Adrenergic & reseptor dopamine

- Proses :

Dopamin (4-(2 aminoetil)-Pirikatekol) dibentuk tubuh dengan cara dekarboksilasi

3,4-dihidroksifenilalanin(DOPA)       diokasidasi      menjadi           noradrenalin

dan bekerja pada reseptor simpatis pada dosis ringan mengaktivasi Reseptor alfa
adrenergic    pada    dosis    tinggi    me-Di    jantung    aktivasi    reseptor    beta
adrenergic pada dosis sedang dapat merangsang reseptor  beta dan alfa adrenergic
di daerah spalachnikus dopamine bekerja reseptor dopamine  yang spesifik tadi menyebabkan dilatasi      pembuluh darah ginjal. Meningkatkan meningkatkan        heart rate resistensi (afterload)  &     dapat & takikardi menurunkan cardiac output.  efek inotropik positif ekskresi ginjal meningkat ----diuresis

- Bertambahnya COP tanpa peningkatan Heart rate

- Perbaikan sirkulasi koroner

- Peningkatan tekanan darah arteri disertai penurunan resistensi perifer

- Untuk itulah, maka pemberian dopamine harus perinfus yang tekanan darah, EKG dan urin output harus dimonitor ketat

- Dopamin diberikan jangka pendek untuk menyelamatkan pasien gagal jantung berat/akut

- Dopamin termasuk obat sympathomimetic agent :

a. Inotropin ( dopamine )

b. Dobutamin ( Dobutrex )

- Sympathomimetic agents secara langsung menstimulasi jantung untuk memperbaiki
kontraksi. Dobutamin dipilih untuk memanagement gagal jantung karena ia tidak
meningkatkan heart rate seperti dopamine dan juga memberi efek vasodilatasi yang
ringan

- Obat ini diberikan perinfus untuk memperoleh efek maksimal

- Cairan infus yang dianjurkan : Nacl 0,9 %, Dextrose 5%, dextrose 5% dalam Nacl 0,9 %, Dextrose 5% +RL, Dextrose 5%+Nacl 0,45%, Ringer lactate, Natrium laktat 1/6 Molar. ( Pada pemberian cairan infuse lebih dari 4 jam dengan PH basa (PH=8) dopamine bisa inaktif)

- Sebelum pemberian dopamine perinfus perbaiki dahulu hipovolemi

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2003